Franchise und Selbstbehalt: Was du bei einer Adipositas-Therapie selbst zahlst

Die Kostengutsprache liegt vor, das Medikament übernimmt die Grundversicherung, und im Februar liegt trotzdem eine Rechnung im Briefkasten. Kein Fehler der Kasse, sondern das Schweizer System: Zwischen dir und der Kasse steht immer zuerst deine eigene Kostenbeteiligung. Wer weiss, wie hoch sie maximal werden kann, plant das Jahr anders.

Kurz beantwortet: Auch mit bewilligter Kostengutsprache trägst du die gesetzliche Kostenbeteiligung selbst. Diese Beteiligung besteht aus der Jahresfranchise von 300 bis 2500 CHF und einem Selbstbehalt von 10 Prozent auf allen Kosten darüber, gedeckelt bei 700 CHF pro Jahr für Erwachsene. Deine maximale Eigenleistung liegt damit je nach Franchise zwischen 1000 und 3200 CHF pro Jahr, und zwar für alle Leistungen des Jahres zusammen. Die Franchise lässt sich nur auf den 1. Januar anpassen, gemeldet bis Ende November.

Die drei Bausteine der Kostenbeteiligung

Die Franchise

Die Franchise ist der Betrag, den du pro Kalenderjahr zuerst vollständig selbst trägst. Die ordentliche Franchise beträgt 300 CHF für Erwachsene. Wer eine tiefere Prämie will, wählt eine höhere Franchise: 500, 1000, 1500, 2000 oder 2500 CHF. Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren gibt es keine Franchise, dort sind tiefere Wahlfranchisen möglich.

Der Selbstbehalt

Auf allen Kosten oberhalb der Franchise trägst du 10 Prozent selbst. Dieser Anteil ist gedeckelt: höchstens 700 CHF pro Jahr für Erwachsene, höchstens 350 CHF für Minderjährige.

Der Spitalbeitrag

Bei einem stationären Aufenthalt kommen fünfzehn Franken pro Tag dazu, ohne zeitliche Begrenzung. Befreit sind Kinder, junge Erwachsene bis 25 in Ausbildung sowie Frauen bei Mutterschaftsleistungen. Für eine ambulant geführte Adipositastherapie spielt dieser Punkt in der Regel keine Rolle.

Deine maximale Eigenleistung pro Jahr

Alle Angaben in Franken:

Der entscheidende Punkt steht nicht in der Tabelle: Diese Beträge gelten für alle kassenpflichtigen Leistungen eines Jahres zusammen. Medikamente, Konsultationen, Labor, Physiotherapie und jede andere Behandlung laufen in dieselbe Rechnung. Wer ohnehin regelmässig ärztliche Leistungen bezieht, hat die Franchise oft schon anderweitig ausgeschöpft, bevor die Adipositastherapie überhaupt beginnt. Umgekehrt gilt bei einer hohen Wahlfranchise: Im ersten Jahr trägst du faktisch den grössten Teil selbst.

Drei Rechenbeispiele

Angenommen, deine kassenpflichtigen Gesundheitskosten belaufen sich in einem Jahr auf insgesamt 6000. Das ist eine Annahme zur Veranschaulichung und keine Preisangabe, denn die tatsächlichen Kosten hängen von Präparat, Dosierung und Behandlungsumfang ab. Die massgebenden Medikamentenpreise stehen in der Spezialitätenliste des BAG.

Der Unterschied zwischen tiefster und höchster Franchise beträgt in diesem Beispiel rund 2000 an Eigenleistung. Dem steht die Prämienersparnis gegenüber, die eine hohe Franchise bringt. Wie gross diese ausfällt, unterscheidet sich nach Kasse, Modell und Wohnkanton, weshalb du mit deiner konkreten Prämienofferte rechnen solltest statt mit Durchschnittswerten.

Welche Franchise passt zu dir?

Eine tiefe Franchise ist meist sinnvoll, wenn du eine Adipositastherapie oder eine andere längere Behandlung planst, wenn du chronisch krank bist und regelmässig Medikamente brauchst, oder wenn deine jährlichen Gesundheitskosten die Franchisedifferenz übersteigen. Eine hohe Franchise kann sinnvoll sein, wenn du selten ärztliche Leistungen beziehst und die Prämiendifferenz zur Seite legen kannst, sodass du im Krankheitsfall liquide bist.

Die Faustregel: Vergleiche die Prämienersparnis eines Jahres mit der Differenz der Franchisen. Liegt deine erwartete Kostenbeteiligung über der Ersparnis, ist die tiefere Franchise günstiger. Und beachte die Frist: Die Franchise lässt sich nur auf den 1. Januar anpassen, die Meldung muss bis Ende November des Vorjahres bei der Kasse sein. Unterjährig ist kein Wechsel möglich, auch nicht bei einer neuen Diagnose.

Wer überhaupt eine Kostengutsprache bekommt

Die Rechnung oben setzt voraus, dass die Therapie bewilligt ist. Die medizinischen Kriterien stehen in der Limitation der Spezialitätenliste und sind bundesrechtlich für alle Kassen identisch. Ein Kassenwechsel verbessert die Chance auf eine Kostengutsprache nicht, Unterschiede gibt es nur bei Formularen, Ausführlichkeit und Bearbeitungsdauer. Den gesamten Ablauf von der Abklärung bis zum Bescheid beschreibt Abnehmspritze Schweiz: Kosten, Krankenkasse und Ablauf.

• BMI ab 35 ohne Begleiterkrankung, oder BMI 28 bis 34.9 mit einer ärztlich diagnostizierten qualifizierenden Erkrankung: Prädiabetes, Typ-2-Diabetes, arterielle Hypertonie oder eine Fettstoffwechselstörung
• Andere gewichtsbedingte Erkrankungen wie eine obstruktive Schlafapnoe oder Gelenkbeschwerden sind medizinisch wichtig und werden mitbehandelt, sie erfüllen die Limitation für die Kostenübernahme aber nicht
• Keine erfolgte oder geplante bariatrische Operation. Ein Magenbypass, ein Magenband oder ein Sleeve schliesst die Übernahme vollständig aus, unabhängig von BMI und Diagnosen
• Verschreibung durch ein zertifiziertes Adipositaszentrum oder einen Facharzt für Endokrinologie und Diabetologie mit mindestens 100 behandelten Personen pro Jahr
• Kostengutsprache vor Therapiebeginn, rückwirkend bewilligt keine Kasse etwas

Bei 1.73 Metern und 94 Kilogramm liegt der BMI bei rund 31, nachrechnen kannst du das im BMI-Rechner. In dieser Gruppe entscheidet allein, ob eine der vier Diagnosen dokumentiert vorliegt. Prädiabetes, Hypertonie und Dyslipidämie sind bei Adipositas häufig und oft nie diagnostiziert worden, genau das klärt das Labor beim Ersttermin.

Nach 16 Wochen folgt die Erfolgskontrolle: mindestens 5 Prozent Gewichtsverlust bei Ausgangs-BMI 28 bis 34.9, mindestens 7 Prozent ab BMI 35. Nach 10 Monaten liegen die Schwellen bei 10 beziehungsweise 12 Prozent, danach wird alle 6 Monate kontrolliert. Die Vergütung über die Grundversicherung ist auf insgesamt 3 Jahre begrenzt. Diese Frist gehört in deine Planung, denn danach braucht es eine Anschlusslösung.

Was im Antrag steht und wer ihn schreibt

Den Antrag stellt die behandelnde Praxis, nicht du. Das ist keine Formalie, sondern Teil der Limitation: Die Vergütung ist an die verschreibende Stelle gebunden. Enthalten sein müssen der ICD-10-Code, ein in der Praxis gemessener und datierter BMI, Befunde zu allen Begleiterkrankungen, der Gewichtsverlauf, Vortherapien mit Zeitraum und Ergebnis, der Ausschluss bariatrischer Eingriffe, ein Medikationsabgleich, der Behandlungsplan mit Dosisschema, der Nachweis der begleitenden Massnahmen und die definierten Kontrolltermine. Selbstangaben zu Gewicht und Grösse werden nicht akzeptiert, weshalb die Erstkonsultation vor Ort stattfindet. Welche BMI-Kriterien dabei im Detail gelten, listet Kostengutsprache für Adipositas: BMI-Kriterien und Ablauf in der Schweiz auf.

Bis zur schriftlichen Zusage vergehen je nach Kasse unterschiedlich viele Wochen. Erst danach beginnt die Therapie. Rechne diese Zeit ein, wenn du den Start bewusst in ein bestimmtes Kalenderjahr legen willst, denn genau daran hängt, welche Franchise zur Anwendung kommt.

Vier Schritte vor dem 1. Januar

1. Schätze deine erwarteten Gesundheitskosten des kommenden Jahres, inklusive Konsultationen, Labor und Medikamenten.
2. Hole die Prämienofferten für die relevanten Franchisestufen bei deiner Kasse ein, nicht aus Durchschnittstabellen.
3. Stelle Prämienersparnis und erwartete Eigenleistung gegenüber, mit der Obergrenze aus der Tabelle oben als Worst Case.
4. Melde eine Anpassung bis Ende November schriftlich, sonst gilt die bisherige Franchise ein weiteres Jahr.

Was passiert bei einer Ablehnung?

Häufige Gründe sind objektiv nicht erfüllte Kriterien, eine genannte aber nicht durch Befund belegte Begleiterkrankung, ein Antrag nach Therapiebeginn, ein fehlender Behandlungsplan, eine pauschal statt dokumentiert dargestellte Vorgeschichte, oder eine verschreibende Stelle, welche die Anforderungen nicht erfüllt. Der erste Schritt ist immer, die Begründung schriftlich einzufordern und fehlende Befunde nachzureichen. Rückfragen des vertrauensärztlichen Dienstes sind übrigens normal und kein Ablehnungssignal.

Bleibt es bei der Ablehnung, endet der Weg nicht. Das digitale Programm Holistic Reset kostet 299 CHF pro Monat mit dem GLP-1-Agonisten und 499 CHF mit dem dualen GIP/GLP-1-Agonisten, alles inklusive, unabhängig von der Dosisstufe, abgerechnet alle 28 Tage und monatlich kündbar. Über ein Jahr mit 13 Abrechnungen von je 28 Tagen sind das 3887 CHF beziehungsweise 6487 CHF, inklusive Originalpräparat aus einer zugelassenen Schweizer Apotheke, gekühlter Heimlieferung, Folgerezepten, ärztlichen Videokonsultationen und laufender Betreuung.

Die Vergleichsrechnung, die selten jemand macht

Stelle beide Wege nebeneinander, bevor du dich entscheidest. Mit bewilligter Kostengutsprache zahlst du 1000 bis 3200 CHF Eigenleistung pro Jahr je nach Franchise, gebunden an die Limitationskriterien, an die Erstkonsultation vor Ort und an die Erfolgsschwellen. Als Selbstzahler zahlst du 3887 oder 6487 CHF pro Jahr, dafür ohne Kriterienprüfung, ohne Antragsverfahren und ohne Erfolgsschwelle, die über die Weiterführung entscheidet. Wer eine hohe Wahlfranchise hat und die Kriterien knapp erfüllt, liegt rechnerisch näher beieinander, als es zunächst aussieht.

Ausgaben, die in keiner Franchiserechnung auftauchen

• Untersuchungen und Messungen, die keine Pflichtleistung sind
• Bewegungsangebote wie ein Fitnessabonnement oder eine Trainingsbegleitung
• Veränderungen im Einkaufsverhalten während der Ernährungsumstellung
• Kleidung nach einer deutlichen Gewichtsabnahme
• Optionales wie eine medizinisch validierte Waage für 149 CHF einmalig oder eine einzelne Coachingsitzung für 150 CHF

Zusatzversicherungen decken medikamentöse Adipositastherapien typischerweise nicht, weil diese in den Bereich der Grundversicherung fallen. Häufiger sind Beiträge an Ernährungsberatung, Bewegungsangebote oder Präventionskurse, meist mit einem Jahresdeckel. Wann die Grundversicherung eine Ernährungsberatung über die Krankenkasse übernimmt, folgt eigenen Regeln. Beim Neuabschluss gilt eine Gesundheitsprüfung, und ein bestehendes Gewichtsproblem kann zu Vorbehalten führen. Was für dich gilt, steht in den Versicherungsbedingungen deiner konkreten Police.

Ein alternatives Versicherungsmodell wie ein Hausarzt- oder Telemedizinmodell senkt die Prämie zusätzlich, ändert aber nichts an Franchise und Selbstbehalt. Im Hausarztmodell und in einer HMO brauchst du eine Zuweisung, bei Telemedizinmodellen bittest du die Versicherung vorab um Freischaltung. Prüfe, ob das Modell den Weg zu einer spezialisierten Behandlung nicht unnötig verlängert. Was einzelne Kassen bei Adipositas tatsächlich übernehmen, zeigt der Überblick zu Swica, CSS und den übrigen Schweizer Krankenkassen.

Key Takeaways

• Deine maximale Eigenleistung liegt zwischen 1000 CHF bei Franchise 300 und 3200 CHF bei Franchise 2500, und zwar für alle Leistungen eines Jahres zusammen.
• Der Selbstbehalt beträgt 10 Prozent oberhalb der Franchise und ist bei 700 CHF pro Jahr gedeckelt, bei Minderjährigen bei 350 CHF.
• Die Franchise lässt sich nur auf den 1. Januar anpassen, gemeldet bis Ende November. Plane eine geplante Therapie vor dieser Frist durch.
• Kostenübernahme nur bei BMI ab 35 oder BMI 28 bis 34.9 mit einer der vier qualifizierenden Diagnosen, nie nach oder vor einer bariatrischen Operation, und begrenzt auf insgesamt 3 Jahre.
• Ohne Kostengutsprache kostet der Selbstzahlerweg 299 oder 499 CHF pro Monat, über ein Jahr 3887 beziehungsweise 6487 CHF inklusive Betreuung.

Wenn du wissen willst, ob eine medizinisch begleitete Therapie für dich infrage kommt und welcher Kostenweg passt: Vereinbare ein kostenloses Erstgespräch mit dem Health Coach.

Quellen

• BAG: Krankenversicherung, Kostenbeteiligung und Franchisen
• BAG: Spezialitätenliste mit Preisen und Limitationen
• Bundesamt für Statistik BFS: Gesundheitskosten in der Schweiz
• Swissmedic: Zugelassene Arzneimittel

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung.