KoGu bei Adipositas: Kriterien, Ablauf und was die Kasse übernimmt

Kurz beantwortet: Die Kostengutsprache, kurz KoGu, ist die schriftliche Zusage deiner Krankenkasse, eine Behandlung zu übernehmen. Für eine medikamentöse Adipositas-Therapie braucht es einen BMI über 35 oder einen BMI über 28 mit mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung. Die Zusage muss vor dem Therapiestart vorliegen, rückwirkend wird nichts bewilligt. Nach 16 Wochen wird geprüft, ob mindestens 5 Prozent des Ausgangsgewichts verloren wurden.

Was eine Kostengutsprache ist

Bestimmte Leistungen der Grundversicherung sind an Bedingungen geknüpft, sogenannte Limitationen. Bei einer medikamentösen Adipositas-Therapie gehört dazu, dass die Kasse den Einzelfall vorgängig prüft und schriftlich zusagt. Diese Zusage ist die Kostengutsprache.

Die Limitationen legt das Bundesamt für Gesundheit in der Spezialitätenliste fest. Sie gelten für alle Versicherer gleich. Eine Kasse kann also nicht grosszügiger sein als eine andere, wohl aber schneller oder langsamer und unterschiedlich anspruchsvoll bei den Unterlagen.

Wer die Kriterien erfüllt

BMI über 35

Bei einer Körpergrösse von 1.70 Metern entspricht ein BMI von 35 rund 101 Kilogramm. Ab dieser Schwelle ist keine zusätzliche Begleiterkrankung nötig, die übrigen Voraussetzungen wie Kostengutsprache und Verlaufskontrolle gelten aber weiterhin.

BMI über 28 mit Begleiterkrankung

Liegt der BMI über 28, braucht es mindestens eine gewichtsbedingte Begleiterkrankung. In Frage kommen unter anderem:

• Typ-2-Diabetes oder Prädiabetes
• arterielle Hypertonie
• obstruktive Schlafapnoe
• Fettstoffwechselstörungen
• nicht-alkoholische Fettlebererkrankung
• polyzystisches Ovarialsyndrom mit Insulinresistenz
• gewichtsbedingte Gelenkerkrankungen

Entscheidend ist nicht der Verdacht, sondern die ärztlich gestellte Diagnose mit Befund. Ob ein Wert eine Diagnose begründet, beurteilt die Arztpraxis, nicht der Antragstellende.

Wie der BMI belegt wird

Gewicht und Körpergrösse gehören in der Praxis gemessen und mit Datum dokumentiert. Selbstangaben werden für den Antrag nicht anerkannt. Der BMI bleibt zudem eine Rechengrösse: Körperzusammensetzung, Bauchumfang und Verlauf gehören in die ärztliche Gesamtbeurteilung.

Der Ablauf Schritt für Schritt

Schritt 1: Abklärung

Anamnese, Messung von Gewicht, Grösse und Blutdruck, Laboruntersuchung und die Erfassung bestehender Begleiterkrankungen. Dazu gehört die Gewichtsgeschichte: frühere Behandlungsversuche, deren Dauer und deren Ergebnis.

Schritt 2: Antrag durch die Praxis

Den Antrag stellt die behandelnde Praxis. Du kannst ihn nicht selbst einreichen, und ein Anruf bei der Kasse ersetzt ihn nicht. Ein tragfähiger Antrag enthält:

• Diagnose mit ICD-10-Code und dokumentiertem BMI
• Laborwerte und Befunde zu jeder genannten Begleiterkrankung
• den Gewichtsverlauf und bisherige Behandlungsversuche
• einen Behandlungsplan mit Präparat, Dosisschema und begleitenden Massnahmen
• den vorgesehenen Kontrolltermin nach 16 Wochen

Schritt 3: Prüfung durch den vertrauensärztlichen Dienst

Die Kasse prüft, ob die Limitation erfüllt ist. Rückfragen sind normal und kein Anzeichen für eine Ablehnung. Wichtig ist, dass die Praxis rasch und vollständig antwortet. Die Bearbeitungsdauer unterscheidet sich je nach Kasse.

Schritt 4: Zusage und Therapiestart

Beginne erst nach der schriftlichen Zusage. Wer vorher startet, trägt diese Kosten definitiv selbst.

Schritt 5: Erfolgskontrolle nach 16 Wochen

Nach 16 Wochen wird der Verlauf beurteilt. Sind mindestens 5 Prozent des Ausgangsgewichts verloren, läuft die Kostenübernahme in der Regel weiter. Wird das Ziel verfehlt, endet sie. Diese Frist bestimmt den ganzen Behandlungsrhythmus: Aufdosierung, Ernährungsberatung und Bewegung müssen so geplant sein, dass die Kontrolle nicht überraschend kommt.

Was die Behandlung dich kostet

Auch mit Kostengutsprache bleibt die gesetzliche Kostenbeteiligung bei dir:

• Jahresfranchise von 300 Franken bis maximal 2500 Franken, je nach gewähltem Modell
• 10 Prozent Selbstbehalt auf allen Kosten oberhalb der Franchise, höchstens 700 Franken pro Jahr für Erwachsene

Damit liegt deine maximale Eigenleistung zwischen 1000 und 3200 Franken pro Jahr, und zwar für alle Leistungen zusammen: Medikament, Konsultationen, Labor und Ernährungsberatung. Ohne Kostengutsprache trägst du die Medikamentenkosten vollständig selbst. Die aktuellen Publikumspreise findest du in der Spezialitätenliste des BAG.

Woran Anträge scheitern

• Kriterien nicht erfüllt. BMI unter der Schwelle und keine dokumentierte Begleiterkrankung. Daran ändert auch die beste Formulierung nichts.
• Behauptet statt belegt. Eine Begleiterkrankung ohne Befund zählt nicht.
• Kein Konzept. Ein Rezept ohne Behandlungsplan und ohne Kontrolltermin überzeugt den Vertrauensarzt nicht.
• Lückenhafte Vorgeschichte. Frühere Behandlungsversuche gehören mit Zeitraum und Ergebnis in den Antrag, nicht als pauschale Erwähnung.
• Zu spät. Der Antrag muss vor dem Therapiestart eingereicht sein.

Eine Ablehnung ist kein Endpunkt. Lass dir die Begründung schriftlich geben. Fehlt ein Befund, kann er nachgereicht werden. Sind die Kriterien objektiv nicht erfüllt, ist eine nicht-medikamentöse Behandlung der ehrlichere Weg.

Warum die Vorbereitung den Unterschied macht

Der Antrag entscheidet sich an der Dokumentation, nicht an rhetorischen Kniffen. Wenn Anamnese, Labor, Körperzusammensetzung und Behandlungsplan aus einer Hand kommen und der Verlauf laufend erfasst wird, liegen beim Kontrolltermin nach 16 Wochen alle Daten vor. Genau das ist der Unterschied zwischen einem Antrag, der durchgeht, und einem, der in Rückfragen hängen bleibt.

Ebenso wichtig: Das Medikament ist ein Baustein. Ernährungsberatung, Bewegung, Schlaf und der Umgang mit Nebenwirkungen entscheiden mit darüber, ob die 5-Prozent-Marke erreicht wird und ob das Gewicht danach gehalten werden kann.

Nach der Bewilligung

Die Zusage ist an den Verlauf geknüpft. Rechne mit engmaschigen Kontrollen in der Aufdosierungsphase, weil Verträglichkeitsprobleme vor allem am Anfang auftreten, und mit einer strukturierten Verlaufsdokumentation bis zum Kontrolltermin. Für eine Weiterführung über die 16 Wochen hinaus braucht es den dokumentierten Gewichtsverlust von mindestens 5 Prozent.

Plane frühzeitig, wie es nach der medikamentösen Phase weitergeht. Eine Gewichtsreduktion ohne Anschlussstrategie ist selten von Dauer.

Das Wichtigste in Kürze

• Die Kostengutsprache ist die vorgängige schriftliche Zusage der Kasse und Voraussetzung für die Kostenübernahme.
• Kriterien: BMI über 35 oder BMI über 28 mit mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung.
• Antrag immer vor Therapiestart und immer durch die Arztpraxis.
• Nach 16 Wochen wird kontrolliert, ob mindestens 5 Prozent des Ausgangsgewichts verloren wurden.
• Franchise und Selbstbehalt bleiben bei dir: maximal 1000 bis 3200 Franken pro Jahr.

Wenn du wissen willst, ob du die Kriterien erfüllst und wie ein sauber dokumentierter Antrag in deinem Fall aussieht: Vereinbare ein unverbindliches Erstgespräch mit unserem Health Coach.

Quellen

• BAG: Spezialitätenliste mit Preisen und Limitationen
• BAG: Kostenbeteiligung für in der Schweiz wohnhafte Versicherte
• BAG: Krankenversicherung – Leistungen und Tarife
• Swissmedic: Zugelassene Arzneimittel

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung.