KoGu bei Adipositas: Kriterien, Ablauf und was die Kasse übernimmt

Der häufigste Grund für eine abgelehnte Kostengutsprache ist nicht ein zu niedriger BMI. Es ist ein Antrag, in dem eine Begleiterkrankung erwähnt, aber kein Befund beigelegt wurde. Das Verfahren entscheidet sich an der Dokumentation, nicht an der Formulierung, und darauf lässt sich vorbereiten.

Kurz beantwortet: Die Kostengutsprache, kurz KoGu, ist die schriftliche Zusage der Krankenkasse vor Therapiebeginn. Den Antrag stellt die behandelnde Praxis, nicht die Patientin selbst, und rückwirkend bewilligt niemand etwas. Geprüft wird er vom vertrauensärztlichen Dienst anhand der Limitation in der Spezialitätenliste des Bundesamts für Gesundheit, die für alle Kassen identisch ist. Kontrolliert wird nach 16 Wochen: mindestens 5 Prozent Gewichtsverlust bei einem Ausgangs-BMI von 28 bis 34.9, mindestens 7 Prozent ab BMI 35. Die Vergütung ist auf insgesamt 3 Jahre begrenzt.

Wer überhaupt in Frage kommt

Ein BMI ab 35 genügt ohne Begleiterkrankung. Zwischen BMI 28 und 34.9 muss eine dieser ärztlich diagnostizierten Erkrankungen vorliegen: Prädiabetes, Typ-2-Diabetes, arterielle Hypertonie oder eine Fettstoffwechselstörung. Andere gewichtsbedingte Erkrankungen wie eine obstruktive Schlafapnoe oder Gelenkbeschwerden sind medizinisch wichtig und werden mitbehandelt, sie erfüllen die Limitation für die Kostenübernahme aber nicht. An einer einzelnen Kasse durchgespielt sieht dieselbe Systematik so aus: Helsana und Adipositas: Diese Bedingungen gelten für die Kostenübernahme.

Eine erfolgte oder geplante bariatrische Operation, also Magenband, Magenbypass oder Sleeve, schliesst die Kostenübernahme vollständig aus, unabhängig von BMI und Begleiterkrankungen. Ebenfalls ausgeschlossen ist die gleichzeitige Gabe anderer GLP-1-Agonisten, von Gliptinen, SGLT-2-Hemmern ausser bei Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung, von Insulin oder Orlistat. Die Eintrittskriterien im Detail stehen im Beitrag zur Kostengutsprache bei Adipositas. Dieser Text hier beschreibt das Verfahren.

Der Ablauf in neun Schritten

Von der ersten Frage bis zur ersten Injektion vergehen typischerweise mehrere Wochen. Wer den Ablauf kennt, verliert davon keine.

1. Kostenloses Erstgespräch mit einem Health Coach, digital und unverbindlich. Die Kriterien werden vorab geprüft, bevor Kosten entstehen.
2. Gesundheitscheck online, mit Angaben zu Vorerkrankungen, Medikamenten und Gewichtsverlauf.
3. Erstkonsultation vor Ort in Zürich: Anamnese inklusive Gewichtsgeschichte und Vortherapien, körperliche Untersuchung, Messung von Gewicht, Grösse, Bauchumfang und Blutdruck sowie Körperzusammensetzung per BIA. Für den Antrag zwingend, weil Selbstangaben nicht akzeptiert werden.
4. Labor, maximal sechs Monate alt und nüchtern abgenommen, mindestens sechs Stunden ohne Essen: grosses Blutbild, Lipidprofil, TSH, HbA1c, Kreatinin mit Nierenfunktion, ALT und AST. Möglich an über 12 Standorten in der Schweiz oder beim Hausarzt.
5. Antrag durch die Praxis mit allen Unterlagen, siehe die Liste weiter unten.
6. Prüfung durch den vertrauensärztlichen Dienst. Rückfragen sind normal und kein Ablehnungssignal.
7. Schriftliche Zusage. Erst danach beginnt die Therapie.
8. Aufdosierung mit Videokonsultationen alle 4 Wochen, mindestens 4 Wochen pro Dosisstufe.
9. Kontrolle nach 16 Wochen gegen die Schwelle der eigenen BMI-Gruppe, danach nach 10 Monaten, anschliessend alle 6 Monate.

Was der Antrag enthalten muss

Diese Punkte sind der eigentliche Kern. Fehlt einer, entstehen Rückfragen und damit Wochen Verzögerung.

• Diagnose mit ICD-10-Code sowie gemessener und datierter BMI aus der Praxis
• Befunde zu allen Begleiterkrankungen, also Laborwerte oder Messprotokolle, nicht nur die Nennung
• Gewichtsverlauf und frühere Behandlungsversuche mit Zeitraum und Ergebnis, dokumentiert statt pauschal beschrieben
• Ausdrücklicher Ausschluss erfolgter oder geplanter bariatrischer Eingriffe
• Medikationsabgleich wegen der ausgeschlossenen Kombinationen
• Behandlungsplan mit Dosisschema und definierten Kontrollterminen
• Nachweis der begleitenden Massnahmen: ein definiertes tägliches Energiedefizit, Ernährungsberatung und gesteigerte körperliche Aktivität

Zusätzlich bindet die Limitation die Vergütung an die verschreibende Stelle. Der Antrag muss von einem zertifizierten Adipositaszentrum oder einem Facharzt für Endokrinologie und Diabetologie mit mindestens 100 behandelten Personen pro Jahr kommen. Ein solches Zentrum setzt strukturell mindestens zwei Fachärzte unterschiedlicher Fachrichtung voraus, eine integrierte Ernährungsberatung als Teil des Zentrums und eine strukturierte Verlaufsdokumentation mit definierten Kontrollintervallen. Erfüllt die verschreibende Stelle das nicht, scheitert der Antrag, selbst wenn beim Patienten alle Kriterien vorliegen.

Die Kontrolltermine und was an ihnen hängt

Die Fünf-Prozent-Marke gilt nicht pauschal, sie hängt vom Ausgangs-BMI ab. Das ist der Punkt, an dem die meisten Darstellungen ungenau werden.

Wer die Marke nach 16 Wochen verfehlt, gilt als Non-Responder und ist in der Regel von einer späteren Wiederaufnahme ausgeschlossen. Deshalb sollten Aufdosierung, Ernährungsberatung und Bewegung von Beginn an auf diesen Termin hin geplant sein. Weitere Eckwerte: Die maximale Vergütungsdauer beträgt insgesamt 3 Jahre, ein Wechsel von Liraglutid auf Semaglutid ist innerhalb dieser Frist zulässig, und die Therapie endet, wenn der BMI unter 25 fällt.

Ein praktischer Hinweis zur Verträglichkeit in dieser Phase: Übelkeit tritt bei 40 bis 50 Prozent auf, meist mit einem Höhepunkt drei bis sieben Tage nach einer Dosiserhöhung. Sofort ärztlich abklären lassen muss man anhaltende oder starke Bauchschmerzen wegen des Verdachts auf eine Pankreatitis, unstillbares Erbrechen, einen Blähbauch über mehrere Tage, Blut im Stuhl sowie Zeichen einer Austrocknung wie dunklen Urin und Schwindel. Erreichbar ist die Patientenbetreuung unter care@viaslim.ch, telefonisch von Montag bis Freitag zwischen 08:00 und 18:00.

Wenn der Antrag abgelehnt wird

Die häufigsten Gründe sind bekannt und in den meisten Fällen behebbar: Die Kriterien sind objektiv nicht erfüllt, eine Begleiterkrankung wurde genannt aber ohne Befund belegt, der Antrag kam nach Therapiebeginn, es fehlte ein Behandlungsplan, die Vorgeschichte war pauschal statt dokumentiert, oder die verschreibende Stelle erfüllt die Anforderungen nicht.

Das Vorgehen danach ist unspektakulär und wirksam. Zuerst die Begründung schriftlich einfordern. Dann prüfen, ob ein Befund fehlt, der sich nachreichen lässt, etwa ein Laborwert oder eine Blutdruckmessreihe. Häufig liegt eine qualifizierende Erkrankung vor, ist aber nie diagnostiziert worden, denn Prädiabetes, Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen sind bei Adipositas häufig und oft unerkannt. Genau das klärt das Labor beim Ersttermin. Sind die Kriterien objektiv nicht erfüllt, bleibt der Selbstzahlerweg oder eine nicht medikamentöse Behandlung, und beides ehrlich zu benennen ist besser als eine Verzögerungsschleife.

Ein zweiter, oft unterschätzter Hebel liegt in der Vorbereitung des Kontrolltermins selbst. Gewogen wird idealerweise auf derselben Waage zur selben Tageszeit, dazu gehören Bauchumfang, Verträglichkeit, Adhärenz und die Injektionstechnik ins Protokoll. Alle 3 Monate kommen ein metabolisches Panel, Nierenwerte und Leberwerte dazu, bei Langzeittherapie zusätzlich Vitamin B12. Wer diese Daten laufend erfasst, muss beim Termin nichts rekonstruieren, und die Praxis kann den Verlauf gegenüber der Kasse belegen statt behaupten.

Vier Fragen aus der Patientenbetreuung

Zahlt meine Kasse, meine ist doch günstiger?

Die medizinischen Kriterien sind bundesrechtlich für alle Kassen identisch. Keine darf grosszügiger oder strenger sein. Unterschiede gibt es nur bei Formularen, bei der verlangten Ausführlichkeit des Berichts, bei der Bearbeitungsdauer und bei der Beurteilung von Grenzfällen. Ein Kassenwechsel verbessert die Chance auf eine Zusage nicht. Nachgezeichnet ist dieser Vergleich für Swica, CSS und weitere Schweizer Krankenkassen bei Adipositas.

Ich habe BMI 30 und eine Schlafapnoe, reicht das?

Nein. Eine obstruktive Schlafapnoe ist medizinisch relevant und bessert sich unter Gewichtsabnahme messbar, sie erfüllt die Limitation für die Kostenübernahme aber nicht. Sinnvoll ist dann die Prüfung, ob eine der vier qualifizierenden Erkrankungen unerkannt vorliegt, denn Prädiabetes, Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen sind bei Adipositas häufig und oft nicht diagnostiziert. Wenn keine vorliegt, ist das Selbstzahlermodell der Weg. Bei 1.70 Metern und 87 Kilogramm ergibt das einen BMI von rund 30, eine erste Orientierung liefert der BMI-Rechner.

Ich hatte eine Magenoperation, geht das trotzdem?

Für die Kassenübernahme nein, das ist ein absolutes Ausschlusskriterium ohne Ausnahme. Medizinisch abklären und über den Selbstzahlerpfad behandeln lässt sich die Situation trotzdem. Wie die beiden Wege bei den Kosten gegeneinander stehen, zeigt Magenband oder GLP-1-Therapie: Was die Krankenkasse in der Schweiz zahlt.

Was kostet mich das wirklich?

Auch mit bewilligter Kostengutsprache bleiben Franchise und Selbstbehalt. Der Selbstbehalt beträgt 10 Prozent oberhalb der Franchise, maximal 700 CHF pro Jahr für Erwachsene und 350 CHF für Minderjährige. Bei der ordentlichen Franchise von 300 CHF ergibt das eine maximale Eigenleistung von 1000 CHF pro Jahr, bei 1000 CHF Franchise 1700 CHF, bei 2500 CHF Franchise 3200 CHF. Diese Beträge gelten für alle Leistungen eines Jahres zusammen, nicht nur für die Adipositastherapie. Wer regelmässig ärztliche Leistungen bezieht, hat die Franchise oft schon anderweitig ausgeschöpft. Die gesamte Kostenrechnung inklusive Ablauf steht unter Abnehmspritze Schweiz: Kosten, Krankenkasse und Ablauf.

Ohne Kostengutsprache gibt es das digitale Selbstzahlermodell Holistic Reset ab BMI 27: 299 CHF pro Monat mit einem GLP-1-Agonisten oder 499 CHF pro Monat mit dem dualen Wirkstoff, unabhängig von der Dosisstufe, monatlich kündbar. Über ein Jahr mit 13 Abrechnungsperioden sind das 3887 CHF beziehungsweise 6487 CHF, jeweils inklusive Medikament, Lieferung, ärztlicher Betreuung und Coaching. Dem stehen bei bewilligter Kostengutsprache 1000 bis 3200 CHF maximale Eigenleistung gegenüber, allerdings gebunden an die Kriterien, die Konsultation vor Ort und die Erfolgsschwellen.

Versicherungsmodell und Zusatzversicherung

Das gewählte Versicherungsmodell ändert nichts an den Kriterien, aber am Weg dorthin. Bei freier Arztwahl lässt sich der Termin direkt vereinbaren. Im Hausarztmodell und in einer HMO braucht es eine Zuweisung, das Formular wird bereitgestellt. Bei einem Telemedizinmodell empfiehlt sich vorab ein Anruf bei der Versicherung, um die Behandlung freischalten zu lassen.

Von der Zusatzversicherung sollte man in diesem Zusammenhang wenig erwarten. Medikamentöse Adipositastherapien sind dort typischerweise nicht gedeckt, weil sie in den Bereich der Grundversicherung fallen. Häufiger sind Beiträge an Ernährungsberatung, Bewegungsangebote oder Präventionskurse, meist mit einem Jahresdeckel. Beim Neuabschluss gilt zudem eine Gesundheitsprüfung, und ein bestehendes Gewichtsproblem kann zu Vorbehalten führen. Massgeblich sind immer die Vertragsbedingungen der konkreten Police.

Grenzen des Verfahrens

Eine bewilligte Kostengutsprache ist kein Therapieversprechen und eine medikamentöse Behandlung nicht für jeden der richtige Weg. Bei einem BMI deutlich über 40 oder ausgeprägten Folgeerkrankungen kann ein chirurgischer Eingriff wirksamer sein. Bei einer Essstörung steht die Psychotherapie an erster Stelle. In Schwangerschaft und Stillzeit sind diese Wirkstoffe nicht zugelassen, ebenso bei einem medullären Schilddrüsenkarzinom in der eigenen oder familiären Vorgeschichte. Ein seriöses Erstgespräch endet nicht zwangsläufig mit einem Rezept.

Key Takeaways

• Den Antrag stellt die Praxis, nicht die Patientin, und er muss vor Therapiebeginn bewilligt sein, denn rückwirkend wird nichts vergütet.
• Nach 16 Wochen zählt die Schwelle der eigenen BMI-Gruppe: mindestens 5 Prozent bei BMI 28 bis 34.9, mindestens 7 Prozent ab BMI 35, nach 10 Monaten 10 beziehungsweise 12 Prozent.
• Die Vergütung über die Grundversicherung ist auf insgesamt 3 Jahre begrenzt, deshalb gehört die Anschlussstrategie in den ersten Behandlungsplan.
• Auch mit Zusage bleiben je nach Franchise 1000 bis 3200 CHF Eigenleistung pro Jahr, der Selbstzahlerweg kostet 299 oder 499 CHF pro Monat.
• Erste konkrete Handlung: Befunde zu Blutdruck, HbA1c und Lipidwerten sammeln und die Gewichtsgeschichte mit Zeiträumen notieren, das sind die beiden häufigsten Lücken im Antrag.

Wenn du wissen willst, ob die Kriterien in deinem Fall erfüllt sind, buche ein kostenloses Erstgespräch. Die Prüfung erfolgt, bevor Kosten entstehen.

Quellen

• Spezialitätenliste des BAG
• Bundesamt für Gesundheit
• Swissmedic
• Weltgesundheitsorganisation
• PubMed

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung.